藥品安全
藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表
- 不良事件:指任何發(fā)生在患者或藥物臨床研究受試者中的不利事件，它不一定同藥物治療有因果關(guān)系?？梢允且环N不良的未預(yù)期的征象(例如，包括異常的實(shí)驗(yàn)室檢查等)、癥狀或與藥品使用中有時(shí)間相關(guān)性的疾病，不考慮是否同藥品有因果關(guān)系。
- 藥物不良反應(yīng):是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。
- 不良反應(yīng)/事件的出現(xiàn)不代表產(chǎn)品存在質(zhì)量問題而藥品生產(chǎn)企業(yè)有責(zé)任收集產(chǎn)品在使用中出現(xiàn)的所有疑似不良反應(yīng)/事件，以進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)品特性，保障公眾用藥安全。
- 如您在使用我公司產(chǎn)品時(shí)遇到不良反應(yīng)/事件,請(qǐng)?zhí)顚懴旅鎴?bào)告表或書寫一段包含四要素的描述性文字，發(fā)送至企業(yè)指定的電子郵箱（pv@youcareyk.com） 或直接電話聯(lián)絡(luò)（010-67806688）。
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填表說明：表格中帶*的項(xiàng)目為必填項(xiàng)，所有信息僅用于不良反應(yīng)的分析、評(píng)價(jià)，相關(guān)信息會(huì)嚴(yán)格保密。
患者信息
姓名
性別 *
年齡 *
體重（KG）
既往藥品不良反應(yīng)及過敏史
既往疾病/既往病史
懷疑藥品
是指報(bào)告人認(rèn)為引起不良反應(yīng)的藥品
生產(chǎn)廠家
藥品名稱 *
產(chǎn)品批號(hào) *
治療疾病
用藥開始、結(jié)束時(shí)間
用法用量
合并用藥
在使用懷疑藥品時(shí)聯(lián)合使用的其他藥品
生產(chǎn)廠家
藥品名稱
產(chǎn)品批號(hào)
治療疾病
用藥開始、結(jié)束時(shí)間
用法用量
不良反應(yīng)
包括出現(xiàn)的癥狀、醫(yī)院診斷、體征和相關(guān)檢查
不良反應(yīng)名稱 *
不良反應(yīng)開始時(shí)間
不良反應(yīng)結(jié)束時(shí)間
不良反應(yīng)過程描述 *
參考格式:患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX藥，何時(shí)出現(xiàn)何種不良反應(yīng)(相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查)，何時(shí)采取何措施，何時(shí)不良反應(yīng)治愈或好轉(zhuǎn)(相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查)。
患者轉(zhuǎn)歸
報(bào)告者信息
請(qǐng)您留下聯(lián)系方式，方便我們核實(shí)并為您提供更好的服務(wù)
報(bào)告人姓名 *
聯(lián)系電話/郵箱 *
是否同意隨訪
報(bào)告人與患者關(guān)系
附件（藥品照片，診斷或其他材料，支持上傳附件格式 jpg,jpeg,png,zip,rar,zip,doc,docx,pdf,mp4）
